Caso clínico Cuca

Después de unos meses donde el día a día no me ha dejado mucho tiempo para escribir entradas al blog (lo sé, ninguna excusa vale), quiero compartir la ecografía abdominal de Cuca, un gato común europeo, macho no castrado, por presentar múltiples alteraciones ecográficas, algunas más comunes que otras.

Cuca murió pocos días después de realizarse esta ecografía, así que no dispongo de mucha información sobre el seguimiento del caso clínico. Se trata de un animal que presentaba elevación persistente y marcada de enzimas hepáticas, con algún vómito esporádico, que se presentó hace un mes en su clínica habitual con un cuadro agudo de vómitos, anorexia y pérdida de peso. En la analítica que se le realizó entonces persistía la elevación de enzimas hepáticas, pero se observó una marcada azotemia, con valores de BUN y CREA muy elevados. La anterior analítica, realizada un año antes, revelaba elevación de enzimas hepáticas pero valores renales normales. Se descartó por aquel entonces un Hipertiroidismo felino.

En el momento de realizar la ecografía Cuca estaba hospitalizado, con fluidoterapia intravenosa, gastroprotectores, antieméticos y cobertura antibiótica.

La ecografía reveló alteraciones en bazo, hígado, riñones, glándulas adrenales y páncreas. Las comentaré una por una.

PÁNCREAS: Cuca presentaba un páncreas marcadamente hipoecoico en toda su extensión, engrosado localmente a nivel del cuerpo del páncreas y porción proximal del lóbulo izquierdo, mientras que la porción distal de dicho lóbulo y la totalidad del lóbulo derecho presentaban un grosor normal, a pesar de ser hipoecoico. En la zona engrosada se observó también una marcada dilatación del conducto pancreático, alcanzando los 2,6 mm de grosor.

Comentario: la disminución de la ecogenicidad del parénquima pancreático, asociada a incremento del grosor del órgano y dilatación del conducto pancreático, junto con la leve ecogenicidad de la grasa peripancreática son signos compatibles con PANCREATITIS (probablemente crónica dado que ya se observo una leve dilatación de conducto pancreático en una ecografia anterior), si bien se ha establecido que en pacientes felinos geriátricos el conducto pancreático se puede dilatar de forma fisiológica hasta los 2,5 mm.


HÍGADO: Cuca presentaba un hígado con ecogenicidad levemente incrementada de forma difusa, y con signos indirectos de hepatomegalia, como son los bordes lobares romos. Asimismo, se observó que la vesícula biliar era bilobulada (hallazgo considerado normal en la especie felina), presentaba una pared fina y material ecogénico en suspensión compatible con barro biliar.

(Se puede observar en la foto superior como la ecogenicidad del hígado iguala la del bazo, debiendo ser menos ecogénico. Aquí hay que puntualizar que el bazo de Cuca también es moderadamente hipoecoico con respecto a la normalidad).

Comentario: la hepatomegalia asociada a incremento difuso de la ecogenicidad hepática puede observarse en múltiples procesos, tales como lipidosis hepática, hepatitis/colangiohepatitis crónica y neoplasia de células redondas (linfoma, mastocitoma, histiocitosis maligna).

En el caso de Cuca se realizó punción y aspiración con aguja fina del parénquima hepático, pero no llegó a enviarse al laboratorio de referencia por el fallecimiento del paciente.

BAZO: presentaba ecogenicidad moderadamente disminuida y grosor levemente incrementado (1,3 cm, considerándose normal hasta 1 cm).

Comentario: la esplenomegalia con ecogenicidad mantenida es un signo inespecífico que puede aparecer en casos de hematopoyesis extramedular, hiperplasia linfoide benigna e infiltración por neoplasia de células redondas.


RIÑONES: ambos riñones presentaban un incremento difuso de la ecogenicidad, tanto medular como cortical (disminución de la definición córtico-medular). Existía una leve asimetría, midiendo el riñón
izquierdo 4,2 cm de longitud y el riñón derecho 3,7 cm. Ambas corticales estaban engrosadas (8 mm) y se observaron múltiples focos hiperecoicos difusos en la misma. No se observó dilatación de pelvis renales. El riñón izquierdo presentaba una lesión cavitaria anecoica en cortical craneal de 3 x 3,3 mm, compatible con quiste cortical. El riñón derecho presentaba una lesión del mismo tipo en corteza caudal de 1,8 x 2,4 mm.

Comentario: el incremento de la ecogenicidad renal con mantenimiento de la estructura y dimensiones renales es compatible con procesos agudos, tales como PIELONEFRITIS, NEFRITIS INTERSTICIAL y NECROSIS TUBULAR AGUDA (típica de intoxicaciones por etilenglicol, uvas o infección por Leptospira spp). La presencia de quistes corticales puede ser un hallazgo fortuito en animales de edad avanzada o estar relacionada con el fallo renal. Los múltiples focos hiperecoicos dispersos en la corteza renal puede ser un hallazgo fortuito o ser un signo de nefrocalcinosis renal.


GLÁNDULAS ADRENALES: ambas adrenales conservan la morfología fisiológica, pero presentan una ecogenicidad levemente incrementada y las dimensiones están por encima de rango de referencia. La glándula adrenal izquierda mide 0,57 x 0,52 x 1,12 cm (polo craneal x polo caudal x longitud), y la glándula adrenal derecha mide 0,67 x 0,52 x 1,15 cm.

Comentario: un grosor adrenal por encima de los 4,5 mm se considera hiperplasia en la especie
felina. La hiperplasia adrenal bilateral puede aparecer en trastornos endocrinos, tales como el
hiperadrenocorticismo (raro en el gato), el hipertiroidismo y el hiperaldosteronismo (estos últimos más frecuentes en el gato). Por último, puede observarse hiperplasia adrenal en enfermedades sistémicas no endocrinas.

En el caso de Cuca, posteriormente a la ecografía se midieron la T4 total y los iones séricos. La T4 resultó normal, así como el potasio sérico, lo cual redujo al mínimo la posibilidad de un hiperaldosteronismo como causa de la hiperplasia adrenal y de la azotemia, por lo que se decidió no solicitar la medición de la renina y la aldosterona plasmáticas, por la tardanza de los resultados. No se llegó a medir el calcio sérico.

Se sospecha que Cuca presentaba un cuadro de Pancreatitis y/o colangiohepatitis crónica (o la tan conocida como Triaditis felina, aunque no se observaron alteraciones digestivas en la ecografía), con un fallo renal, probablemente agudo, cuya causa no se llegó a dilucidar.

Espero que les haya resultado interesante!

Caso clínico Miga

Miga es una Beagle hembra, no castrada, de 8 años de edad, que acude a la clínica a primera hora de la mañana por un cuadro convulsivo agudo. Se le administra un tratamiento de urgencia, que consiste en diazepam intrarrectal para detener el cuadro convulsivo y poder colocarle un catéter IV para la administración posterior de fármacos, y se conecta a un sistema generador de oxígeno con mascarilla.

Una vez estabilizada, se interroga a los propietarios, los cuales explican que 24 horas antes la perra, en un paseo, se metió en una zona de contenedores de basura, no siendo los propietarios capaces de especificar qué comió. Unas horas después de dicho paseo, empezó a presentar signos digestivos agudos (vómitos y diarreas), por lo que fue atendida en otro centro veterinario, donde le realizaron radiografías de abdomen, descartando obstrucciones por cuerpo extraño y se le administró tratamiento sintomático con sueroterapia IV y medicación gastroprotectora. A última hora de la tarde la perra estaba mucho mejor, por lo que se le dio el alta y se fue a su casa. Finalizando la madrugada, Miga empezó a convulsionar, por lo que los propietarios acuden con ella a una segunda clínica veterinaria, ésta con servicio de urgencias, a primera hora de la mañana.

La analítica básica realizada una vez controlado el estatus epilepticus revela una marcada azotemia y leve elevación de ALT. La paciente está normotérmica, pero presenta marcada disnea y crepitaciones a la auscultación pulmonar, siendo la auscultación cardiaca normal.

Teniendo en cuenta el estado de gravedad, se mantiene a la paciente conectada al sistema de oxígeno y con medicación anticonvulsiva y sueroterapia. Para no movilizarla, se decide realizar un protocolo de diagnóstico ecográfico, tanto abdominal como torácico.

La ecografía abdominal revela unos riñones de tamaño normal y simétricos, pero con una marcadísima hiperecogenicidad de la corteza renal. No se observan signos de pielectasia ni derrame perinéfrico. La vejiga de la orina presenta casi nula distensión (en este momento se vuelve a interrogar a los propietarios, los cuales confirman que Miga no ha orinado desde el día anterior).

Se sospecha entonces de un cuadro de Fallo Renal Agudo oligúrico/anúrico, posiblemente con edema pulmonar y cerebral asociado al acúmulo de fluidos sin eliminación de los mismos por vía renal.

Ecográficamente, una hiperecogenicidad tan marcada de la corteza renal es sugestiva de Necrosis Tubular Aguda, que puede aparecer en infecciones por Leptospira spp, e intoxicaciones agudas por Etilenglicol y uvas (en perros). Ante la posible etiología infecciosa, se procede a tratar a la paciente con precaución.

Se realiza una ecografía torácica en la que se observan múltiples Líneas B, lo cual confirma el diagnóstico de edema de pulmón.

Se procede entonces a realizar un protocolo de diuresis forzada, inicialmente con furosemida (dos dosis) y posteriormente con manitol en CRI, valorándose la producción de orina a lo largo del tiempo midiendo el grosor de la luz vesical tomando el mismo corte ecográfico a igual profundidad y aumento.

Pese a todos los esfuerzos, la producción de orina es nula y el cuadro convulsivo no se controla, por lo que se decide practicar la eutanasia a Miga.

Ante la posible etiología infecciosa, se realiza una necropsia con toma de muestras de hígado, bazo y riñones, así como extracción de orina directamente de la vejiga para realización de PCR de Leptospira spp.

La PCR de Lepstospira resulta negativa, mientras que la biopsia renal confirma la Necrosis Tubular Aguda. Se determina que además existe una Esplenitis Hiperémica y Degeneración Hepática Vacuolar con congestión hepática.


Comentarios:

Los hallazgos histopatológicos renales con compatibles con nefrotoxicosis, como la causada por ingestión de etilenglicol y uvas, aunque hay que considerar procesos infecciosos con imágenes semejantes, como la Leishmaniosis, erlichiosis y leptospirosis.

El hígado presenta una degeneración vacuolar moderada, así como congestión, la cual se supone secundaria a la retención de fluidos por el fallo renal anúrico.

El bazo presenta esplenitis hiperémica.

Se presupone un diagnóstico de INTOXICACIÓN de origen desconocido, aunque hay que tener en cuenta que el diagnóstico de Leptospirosis es un reto clínico, y la PCR en orina no es determinante si la infección tuvo lugar menos de 7-10 días antes de la toma de la muestra.

Caso clínico Trui

Trui es un macho entero de 13 años de raza Yorkshire Terrier. En junio de 2014, en una visita veterinaria de rutina, se le auscultó un soplo holosistólico con PMI mitral aparentemente no asociado a sintomatología de bajo gasto cardíaco, aunque sus propietarios reportaban que Trui tenía tos seca "desde siempre". Unas semanas después se le hizo un chequeo completo, evidenciándose una leve cardiomegalia en la radiografía de tórax con un VHS de 11,3 (el rango considerado fisiológico para esta raza es 9,9 +/- 0,6).

Rx LL derecha

Rx VD

En este momento, y por decisión de los propietarios, no se realizan más pruebas diagnósticas ni se instaura tratamiento médico alguno.

Seis meses después, en diciembre del mismo año, Trui acude de nuevo a la clínica con un cuadro agudo de taquicardia, taquipnea, tos y marcada distensión abdominal. En base a las radiografías de tórax se determina que sufre un edema agudo de pulmón, así como un severo colapso traqueal, y se recomienda ecocardio una vez estabilizado médicamente. Se le pauta benazeprilo y furosemida. Unos días después Trui ha mejorado mucho del cuadro respiratorio, pero persiste la ascitis, por lo que se añade pimobendan al tratamiento y se cita para ecocardio.

Rx LL derecha

Rx VD

En estas radiografías se evidencia una marcada cardiomegalia, con corazón "globoso", VHS de 11,5 y elevación dorsal de la tráquea, así como marcado colapso traqueal y patrón pulmonar alveolar difuso, compatible con edema de pulmón. En la proyección ventrodorsal se aprecia además marcada distensión de las arterias pulmonares.

El examen físico de Trui el día de la ecocardio muestra una condición corporal 3/9, marcada distensión abdominal, soplo holosistólico grado V/VI con PMI mitral, así como soplo en lado derecho, frecuencia cardíaca de 160 lpm y taquipnea. La Presión Arterial Sistólica medida con Doppler resulta ser de 180 mmHg, aunque se deja en duda por el carácter marcadamente nervioso del paciente.

Las siguientes son imágenes relevantes del examen ecocardiográfico:

Corte transversal del ventrículo izquierdo a nivel del los músculos papilares (lado derecho).
Índice de excentricidad (cuando D2/D1>1 indica aplanamiento del septo)

Mismo corte.
Medición de los grosores parietales.

Corte apical (lado izquierdo).
El aumento de tamaño del lado derecho es evidente.

En el modo bidimensional se evidencia la dilatación tanto de la aurícula como del ventrículo derechos; en el modo M del ventrículo izquierdo a nivel de los músculos papilares se evidencia un aplanamiento del septo interventricular, aplanamiento que es constante durante la sístole y la diástole, hecho que ayuda a diferenciar la simple sobrecarga de volumen del ventrículo derecho de la hipertensión arterial pulmonar.

                                      

Utilizando el doppler color y el doppler continuo se evidencia una regurgitación mitral significativa.

En este caso existía, además, una regurgitación tricúspidea severa.

El doppler pulsado de la arteria pulmonar revela un flujo de Tipo II, que se caracteriza por una aceleración rápida y es característico de la hipertensión pulmonar.

El examen ecográfico abdominal confirmó la ascitis y la hipertensión portal post-hepática.

Regurgitación tricúspidea: en ausencia de obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho, las presiones del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar son equivalentes durante la sístole, y la cuantificación del jet de regurgitación tricúspide permite estimar la presión en la arteria pulmonar. Para ello se utiliza la ecuación de Bernoulli modificada, que afirma que el Grad. Presión = 4V2. En este caso, en base a una regurgitación de 5 m/s, se estimó una presión arterial pulmonar de 100 mmHg, lo cual determina que Trui padece una Hipertensión Arterial Pulmonar Severa.

Se sospecha que el origen de dicha hipertensión es secundario al colapso de tráquea crónico.

Se procede a la abdominocentesis para aliviar la presión sobre el tórax y se añade espironolactona y sildenafilo al tratamiento. También se modifica la pauta de administración de furosemida a la vía subcutánea para optimizar su absorción.

A día de hoy Trui está estable clínicamente, aunque requiere de abdominocentesis esporádicas para controlar la ascitis.

Caso clínico Paddy

Hoy les presento un caso clínico muy especial.

La paciente es Paddy, una gata castrada de entre 18 y 20 años de edad, cuya dueña es una persona a la que quiero muchísimo y que, por suerte para la peluda, es veterinaria. Tras dos días de vómitos que no respondían a tratamiento sintomático con Maropitant SQ, la propietaria de Paddy decidió sedarla para extraer sangre para un chequeo. Una vez sedada, notó, a la palpación, una masa abdominal de dimensiones considerables, por lo que quedamos para realizar la ecografía abdominal, la cual podemos considerar una ecografía "transmediterránea", pues nuestra paciente vive en Blanes, Girona.

                                                                        Paddy                                                                           

                                                                                                  

Los resultados analíticos del día del hallazgo revelaron una azotemia de origen renal (BUN 63 mg/dL, Crea 1,7 mg/dL y UG 1025, pendiente de UPC para evaluar proteinuria, sedimento inactivo). La Presión Arterial Sistólica, medida en varias ocasiones con el animal completamente relajado, estaba en torno a 180-210 mm Hg, con lo cual se clasificó a Paddy como paciente hipertensa.

Se midieron niveles séricos de T4 total, resultando normales.

Se realizó un estudio radiológico del tórax, haciendo las proyecciones LL derecha, LL izquierda, DV y VD, descartándose metástasis macroscópicas y evidenciándose una morfología y dimensiones cardiacas normales. El parénquima pulmonar tampoco presentaba alteraciones.

El examen ecográfico abdominal de Paddy puso en evidencia la presencia de una masa encapsulada, de aproximadamente 4 x 4 cm en el polo caudal del riñón izquierdo. La masa presentaba una ecogenicidad heterogénea, pero escasa vascularización. La exploración ecográfica puso de manifiesto, además, un bazo uniformemente hipoecoico y aumentado de tamaño (en gatos, un bazo con un grosor superior a los 10 mm se considera grande). 

En el diagnóstico diferencial de masa sólidas renales se incluyen neoplasias, tanto primarias como metastáticas, abscesos sólidos, granulomas o piogranulomas (PIF). En el caso de las neoplasias, los linfomas suelen infiltrar difusamente el parénquima o presentarse como masas hipoecoicas (al igual que los mastocitomas), siendo las masa hiperecoicas más habitualmente carcinomas, hemangiomas, nefroblastomas o sarcomas. De ninguna de las maneras se pueden distinguir ecográficamente, siendo recomendable la PAF en todos los casos.

Se exploraron con detenimiento las estructuras vasculares cercanas al riñón izquierdo, así como ambas glándulas adrenales, para determinar, en la medida de lo posible, invasiones vasculares y/o metástasis, quedando éstas aparentemente descartadas. En este punto es importante recalcar que el TAC o la RM son técnicas más adecuadas para este propósito.

Se procedió pues, a la PAF de la masa renal y del bazo, para su posterior examen citológico.

    PAF masa renal

PAF bazo

                                                                              

Asimismo, se midió el índice de resistencia de las arterias arcuatas del riñón "sano", el derecho, como medida para posteriormente realizar un seguimiento de la Insuficiencia Renal Crónica. El índice de resistencia fue de 0,61, considerándose fisiológico, pues los valores para las arterias renales, consideradas arterias de baja resistencia, debe ser igual o inferior a 0,7 (es importante tener en cuenta que el uso de sedantes como la medetomidina, puede elevar artificialmente este índice, con lo cual en este caso podemos decir que el índice es totalmente normal).

Cálculo mediante Doppler del Índice de Resistencia en las arterias arcuatas.

Una vez terminado el examen ecográfico abdominal, se procedió a realizar la ecocardio, indicada al haberse evidenciado Hipertensión Arterial. En este caso apuntar que Paddy no presenta soplo cardiaco y su frecuencia cardiaca y respiratoria en reposo son normales.

El examen ecocardiográfico puso de manifiesto un corazón estructuralmente normal, con aumento de tamaño de uno de los músculos papilares del ventrículo izquierdo, sin llegar a superar las dimensiones consideradas como fisiológicas. No se observaron turbulencias ni aumentos de velocidad en ningún punto, aunque en este punto hay que especificar la moderada fiabilidad de estos hallazgos, pues la gata esta, aunque ligeramente, sedada.

Una vez finalizado el estudio, procedimos al fijado de las muestras citológicas para su envío al laboratorio; una de las muestras de la masa renal fue teñida y analizada in situ, sospechándose de Carcinoma Renal.

Citología masa renal

El resultado del examen citológico laboratorial fue el siguiente:

• Masa renal: Carcinoma Tubular Renal.

• Bazo: actividad hematopoyética y posible activación histiocítica.

Desde el día del examen ecográfico Paddy está en tratamiento con Amlodipino (se asume que su hipertensión arterial es de origen renal), siendo el objetivo normalizar la presión arterial para someterla a una nefrectomía unilateral. La decisión de si además realizar la esplenectomía dependerá del aspecto macroscópico del bazo y de la evolución de la paciente durante la anestesia.

Nota oncológica: los tumores primarios renales son poco frecuentes en animales domésticos. En este caso, estando la masa aparentemente limitada al riñón izquierdo y, existiendo riesgo de ruptura de la misma, se plantea la nefrectomía como primera opción de tratamiento.

Le deseo a Paddy mucha suerte en su próxima intervención!!

Agradecimientos infinitos por su confianza a Mari Carmen, a Paddy (aunque ella no eligió ecografista) y al Centro Veterinario Mireia Balliu.

Caso clínico Paquita

Hola compañer@s;

Les presento la ecografía abdominal de Paquita, una gata castrada, de raza Común Europea, de 8 años de edad. Paquita acude a su veterinario por un cuadro de gingivitis severa, por el cual se le realiza una analítica de sangre completa y una anestesia para limpieza de boca con extracción de piezas dentales. En la analítica no hay alteraciones relevantes, y el test FeLV/FIV resulta negativo. Los propietarios comentan que la gata tiene vómitos y diarreas intermitentes desde hace meses. A la palpación se notan las asas intestinales engrosadas, por lo que se solicita la ecografía abdominal.

Asas intestinales yeyunales

En este vídeo se observa un marcado engrosamiento de la capa muscular del yeyuno, engrosamiento que es uniforme en todos los tramos intestinales, tal y como se muestra en las siguientes imágenes:

Siempre se debe valorar el aspecto ecográfico de los ganglios linfáticos que drenan el intestino, siendo los más visibles los yeyunales. En el caso de Paquita, están ligeramente aumentados de tamaño, pero mantienen la ecogenicidad y el índice de esfericidad, es decir, se mantienen ovalados. Esta imagen ecográfica sugiere que se trata de ganglios reactivos.

Comentario: a la hora de valorar ecográficamente el tracto gastrointestinal, debe evaluarse la estratificación de la pared, el grosor total y relativo de cada una de las capas y la motilidad de los distintos segmentos intestinales.

En el siguiente esquema se muestran las distintas capas del tracto gastrointestinal; a la izquierda la imagen ecográfica, a la derecha su equivalente histológico.

                               

La ecografía de Paquita muestra un marcado engrosamiento de la capa muscular; el diagnóstico diferencial de este hallazgo se puede resumir en inflamación crónica intestinal o linfoma gastrointestinal. Según un artículo de A. Zwingenberger publicado en el Journal of Veterinary Internal Medicine en 2010, se concluye que el hallazgo de una capa muscular engrosada en gatos mayores es más sugestivo de linfoma que de IBD, mientras que la linfadenopatía puede aparecer tanto en uno como en otro proceso.

La recomendación, en todo caso, es realizar una biopsia de espesor total por laparotomía/laparoscopia, así como una biopsia de ganglio yeyunal.

En el caso de Paquita, que es integrante de un grupo de más de 8 gatos, se optó por tratamiento sintomático con corticoides, antibióticos y gastroprotección.

Agradecimientos a la Clínica Veterinaria Moixica.